医疗保险主要政策

        一、城镇职工医保有关政策

（一）个人账户：1.个人缴纳的2%。2.用人单位缴纳的8%中，按职工类别及年龄段不同按规定比例划入的部分。具体档次和配置标准为：30岁以下为0.7％；30～39岁的为0.9％；40～49岁的为1.1％；50岁以上的为1.4％。退休人员按本人年退休金总额的3.6％配置。3.参加企业职工补充医疗保险、国家公务员医疗补助后，按规定比例划入个人账户的部分。

（二）门诊统筹：一个年度内发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用，累计金额50元以上550元以下的部分，按70%的比例报销，每天统筹基金最高报销额度为50元。低于50元和超过550元的费用由个人自理。城镇职工每人每年累计报销门诊医疗费用限额为350元。

（三）住院起付线：在职职工在一级医疗机构（乡镇卫生院）首次住院的起付标准为200元；在二级乙等医疗机构（市内专科医院、民营医院）首次住院的起付标准为500元；在二级甲等及以上医疗机构首次住院的起付标准为800元。因癌症和血液透析住院治疗的，一个年度内首次住院时，按上述标准设置起付线，第二次及以上住院时不再设置起付线。因其他疾病第二次及以上住院的各档次起付标准降低50元。退休人员住院各档次起付标准降低100元。市域外住院的起付标准为1200元（无住院次数和人员类别区分）。

（四）住院报销比例：参保对象在市域内二级甲等及以上医院住院治疗的，在职职工按85%的比例报销；在市域内二级乙等以下医疗机构住院的，在职职工按90%的比例报销。参保对象经指定医疗机构出具转诊证明后在市医疗保险经办机构办理了转诊备案手续的，住院医疗费用个人先自付的比例，省内市外为10%，省外为15%；个人自行转诊到我市市域外定点医疗机构的，住院医疗费用个人先自理的比例为20%；个人自行转诊到市域外定点医疗机构且非我市定点医疗机构的，住院医疗费用个人先自理的比例为30%；再按市域内二级甲等及以上医院住院的比例报销。退休人员按相应报销比例分别提高5%执行。

（五）大病医疗救助：一个年度内统筹基金支付累计超出最高支付限额以上的住院医疗费，按85%的比例在大病医疗救助基金中支付。一个年度内最高支付17万元。

（六）统筹基金年度最高支付限额：一个年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为12万元。

（七）下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付：

1.因打架斗殴、酗酒、自残、自杀造成的疾病和伤残所需的医疗费；

2.因第三者责任事故造成疾病和伤残所需医疗费中应由第三者承担的部分；

3.在押和服刑期间的医疗费；

4.出国及到港、澳、台地区所发生的医疗费；

5.自院方通知出院而未出院之日起的住院医疗费用；

6.不遵医嘱，本人要求进行检查和治疗的费用；

7.规定的病种目录、诊疗项目、用药范围以外的医疗费用；

8.因医疗事故所发生的医疗费用，按国务院医疗事故处理办法执行；

9.凡违反医疗管理规定的检查、治疗以及超标准收取的费用由定点医疗服务机构承担，基本医疗保险基金不予支付。

二、城镇居民医保有关政策

（一）门诊统筹：一个年度内发生的门诊费用，累计金额在50元及以上和550元及以下的费用由门诊统筹基金报销50%，每天统筹基金最高报销额度为20元；低于50元和超过550元的费用由个人自付。城镇居民每人每年累计报销门诊医疗费用限额为250元。

（二）住院起付线：一级医疗机构（乡镇卫生院）住院起付标准为200元；二级乙等医疗机构（市内专科医院、民营医院）住院起付标准为500元；二级甲等及以上医疗机构住院起付标准为800元。低保对象在市爱心惠民医院住院时起付标准为200元。因癌症和血液透析住院治疗的，一个年度内首次住院时，按上述起付标准执行，第二次及以上住院时不再设置起付线标准。市域外转诊住院起付标准为1200元。三无人员不设起付标准。

（三）住院报销比例：一级医疗机构及惠民医疗机构报销比例为85%；二级医疗机构报销比例为75%；三级医疗机构报销比例为65%；因转诊、急诊在外地医疗机构住院报销比例为65%。参保对象经指定医疗机构出具转诊证明后在市医疗保险经办机构办理了转诊备案手续的，住院医疗费用个人先自付的比例，省内市外为10%，省外为15%；个人自行转诊到我市市域外定点医疗机构的，住院医疗费用个人先自理的比例为20%；个人自行转诊到市域外定点医疗机构且非我市定点医疗机构的，住院医疗费用个人先自理的比例为30%。

（四）统筹基金年度最高支付限额：城镇居民参保缴费在三年以下的，一个保险年度内城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年9万元；连续缴费时间超过三年的，最高支付限额为10万元；连续缴费时间超过五年的，最高支付限额为11万元。

（五）参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销:

1.在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;

2.自杀、自残(精神病除外)的医疗费用;

3.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用;

4.交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担责任所发生的医疗费用;

5.按有关规定不予报销的其他费用。

三、新农合有关政策

（一）门诊补偿办法：门诊补偿比例为65%，每人每年门诊补偿封顶线为360元。

单次门诊补偿封顶线分别为：镇处级卫生院（实施药品零差价）33元，村级17元；管理区级医院（未实施药品零差价）32.5元，村级（分场）19.5元。

（二）住院补偿办法：参加2016年新型农村合作医疗的农村居民住院治疗实行基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度。常见病、多发病主要由乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构诊疗，疑难危重疾病根据病情，实施逐级转诊；确需转诊至市外定点医疗机构就诊的，由符合转诊条件的医疗机构出具转诊单；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的病例，则转回基层医疗卫生机构治疗。急诊、危重症患者可先住院治疗，并于规定时间内及时到参合所在地医疗机构补办转诊手续。

1.在区（镇、处）定点医疗机构诊治的住院费用150元以上部分，按90%比例补偿。

2.通过转诊在市内专科医疗机构（含口腔医院和精神病医院）诊治的住院费用500元以上部分，按80%比例补偿。

3.通过转诊在市内二级综合医院诊治的住院费用800元以上部分，按75%比例补偿。

4.通过转诊在江汉油田广华医院诊治的住院费用800元以上部分，按70%比例补偿。

5.市外非定点医疗机构（非定点私立医院除外）、未转诊省级定点医疗机构的合规医疗费用，2000元＜住院费用＜5000元，按40%比例补偿；5000元＜住院费用＜20000元，按45%比例补偿；20000元以上部分，按50%比例补偿。

6.省级定点医疗机构合规医疗费用，2000元＜住院费用＜5000元，按45%比例补偿；5000元＜住院费用＜20000元，按50%比例补偿；20000元以上部分，按60%比例补偿。

7.市外新农合定点即时结报单位医疗费补偿按全省统一标准执行。精准扶贫、精准脱贫对象补偿标准按专项政策执行。

8.参加新型农村合作医疗的孕产妇计划内住院分娩每人补偿200元（剖腹产每人补偿400元），对病理性产科的住院分娩报批后按疾病住院补偿标准给予补偿。

9.农村低保户、五保户、重点优抚对象等特殊人群取消住院起付线进行补偿。

10.新型农村合作医疗补偿封顶线为200000元，即参加新型农村合作医疗的农村居民每人一年内累计补偿医疗费总额不超过200000元。

（三）以下项目不纳入新农合补偿范围：

1.服务项目类

⑴挂号费、门诊诊查费、院际会诊费、病历工本费等；

⑵出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费；

⑶转诊交通费、救护车费；

⑷膳食费、空调降温费、取暖费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；

⑸陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。

2.非疾病治疗项目类

⑴各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等；

⑵各种减肥、增胖、增高项目；

⑶各种健康体检；

⑷各种预防、保健，计划生育的诊疗项目；

⑸各种医疗咨询、医疗鉴定；

⑹各种疗养院的疗养费用。

3.诊疗设备和医用材料类

⑴应用正电子发射计算机断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

⑵眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；

⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、各种自用检测治疗仪器、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等；

⑷省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类

⑴视力及斜视矫形术；

⑵气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其他

⑴不属新型农村合作医疗《基本药物目录》范围的药品费用；

⑵因斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通事故（包括驾驶机动车、电动车致伤）、工（公）伤（包括帮工、为自己做工如自家修房子等致伤）、职业病等治疗费用，涉及第三方责任人的医疗费用；

⑶非法定医疗机构、非本市新农合定点私立医院、医疗机构非法开展的诊疗服务费用；

⑷各类器官或组织移植的器官或组织源；

⑸血液和各种血浆制品费用；

⑹各种不育（孕）症、流产、引产、保胎、性功能障碍的诊疗项目；

⑺变性手术等诊疗项目；

⑻各种科研、临床验证性的诊疗项目；

⑼住院期间加设的一切保险项目（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；

⑽医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；

⑾应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用；

⑿以检查、购药、疗养等为目的的住院医疗费。入院治疗时间不足48小时发生的住院医疗费按门诊治疗处理（因患者病情加重向上级转诊、患者死亡等情况除外）。