潜江市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

   第一条 为实现社会公平正义、增进人民群众福祉、保障城乡居民基本权益、推动城乡协调发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）和《市人民政府关于印发潜江市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（潜政发〔2016〕40号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度后，建立由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的医疗互助共济制度。

第三条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，确保人民群众有更多的获得感；

（二）坚持“筹资互助共济、费用共同分担”，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益；

（三）坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”，实现制度可持续发展；

（四）坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接，为城乡居民提供优质便捷高效的服务。

第四条 建立统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的全市城乡居民医保制度。

第二章 组织机构与职责

第五条 城乡居民医保实行全市统一管理。成立潜江市医疗保险管理委员会(以下简称市医管委)，各管理区、镇人民政府、办事处（以下简称区、镇、处），村（社区）成立医疗保险管理领导小组，分级负责全市和本行政区域内医疗保险的组织、协调、管理和指导工作。市医管委由市长任主任，常务副市长任副主任，人力资源社会保障、编办、卫生计生、财政、地税、民政、物价、食药、教育、残联、发改、审计、广电等部门负责人为成员，市医管委下设办公室，办公室设在市人力资源和社会保障局，负责全市城乡居民医保的组织协调工作，贯彻落实城乡居民医保的有关政策，制定相关配套管理措施。各区、镇、处医疗保险管理领导小组下设办公室，办公室设在人力资源和社会保障服务中心（以下简称人社中心）。

市人力资源和社会保障局所属市医疗保险局(以下简称市医保局)，为市城乡居民医保经办机构，负责全市城乡居民医保的业务管理和日常工作。各区、镇、处人社中心负责本辖区内城乡居民医保经办业务。

第六条  区、镇、处医疗保险管理领导小组办公室（人社中心）的主要职责：

（一）负责本辖区城乡居民医保的组织协调与管理工作；

（二）负责协助有关部门筹集、管理城乡居民医保基金；

（三）负责建立健全城乡居民医保档案，准确录入参保城乡居民基本信息，负责填写、发放和管理社会保障卡（居民健康卡、居民医保卡）；

（四）负责与城乡居民签订参保协议，并提供医保政策咨询服务；

（五）负责做好本辖区定点医疗机构参保城乡居民门诊和住院医疗费用的初审、汇总与上报工作；负责本辖区定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管，依照相关规定查处违规行为；

（六）负责落实上级医疗保险管理领导小组办公室交办的其它任务。

第七条 村（社区）医疗保险管理领导小组的主要职责：

（一）负责辖区内城乡居民的信息采集；

（二）负责城乡居民参保登记缴费；

（三）负责监督卫生室（所）的医疗服务及收费；

（四）负责对参保城乡居民医疗费用支付情况进行公示。

第八条 市医管委各部门要切实履行职责，加强协调配合，共同做好城乡居民医保工作。

人力资源社会保障部门是全市城乡居民医保工作的主管部门，负责城乡居民医保的政策制定、指导协调和监督管理工作。

机构编制部门负责落实机构编制调整工作，根据管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；

卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作；

财政部门负责将市医保经办机构履行职能所需的人员及办公经费纳入财政预算，予以足额保障。完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，配合地税部门做好征收工作，会同相关部门做好医保基金监管工作；

地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作；

民政部门负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策，做好医疗救助工作，加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接；

发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划；

教育部门负责督促学校（幼儿园）配合做好学生（幼儿）参保登记缴费工作；

公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪；

审计部门负责做好医保基金的审计工作；

扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份，落实其参保个人缴费及资助政策，向市医保经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息；

残联组织负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策；

物价、食药、广电等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

第九条  城乡居民医保征收工作纳入区、镇、处年度目标责任考核内容。

第三章 基金筹集

第十条 除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

第十一条 城乡居民医保基金由个人缴纳的医疗保险费、各级政府的财政补助资金、基金利息收入和其它应纳入的资金组成。

第十二条 建立稳定的城乡居民医保筹资机制。城乡居民个人缴费和政府补助标准由人力资源社会保障部门会同财政部门，根据国家有关政策规定和我市经济社会发展水平、城乡居民收入水平及城乡居民医保基金收支运行情况提出调整意见，经市人民政府同意后执行。2018年度个人缴费标准为每人每年180元。

第十三条 对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。

  精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费政策按《中共湖北省委湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》（鄂发〔2016〕6号）文件规定执行。

低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市人民政府批准的其他特殊困难人员，参加城乡居民医保所需个人缴费部分由市人民政府给予补贴。

按规定享受资助政策的困难人员，先由个人全额缴纳城乡居民医保费用，再由相应的职能部门给予补贴或资助。符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第十四条 城乡居民医保个人缴费部分统一由地税部门组织征收。城乡居民医保费按照以下方式收缴：

（一）城镇居民由居住地所属人社中心（社区）负责办理居民个人参保登记和缴费手续；

（二）农村居民以家庭为单位由村委会负责办理参保登记和缴费手续；

（三）在校学生、在园（所）幼儿由所在学校负责费用收缴，所在地人社中心（社区）负责参保登记，地税部门负责开具缴款凭证；

（四）城镇居民、农村居民、在校学生、在园（所）幼儿由人社中心（社区）负责录入缴费信息；

（五）新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可办理参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费。

第十五条 城乡居民参保缴费时间为当年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，自缴费之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十六条 城乡居民因故导致医保关系中止的，个人所缴费用不予退还。

第四章 基金管理

第十七条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。市医保经办机构应严格执行社会保险基金的财务和会计制度，加强内部审计。

第十八条 城乡居民医保基金分住院基金、门诊基金和风险基金。风险基金为当年筹资总额的10%左右。

第十九条 建立基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。基金当年节余率低于5%或超过25%时，人力资源社会保障部门应会同财政部门提出基金预警意见，报市人民政府批准后实施。

第二十条 市医保局按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制城乡居民医保基金年度预算，由市人力资源社会保障、财政部门审核后，报市人民政府批准。年终编制城乡居民医保基金年度决算，报市人力资源社会保障、财政部门审核，并接受市财政、审计部门的检查和监督。

第二十一条 市医管委要切实履行监督责任，对城乡居民医保基金的管理使用情况进行定期和不定期检查，发现问题及时督促整改。

第五章  医保待遇

第二十二条  城乡居民医保执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称“三大目录”）。超出“三大目录”范围的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

第二十三条 城乡居民医保基金支付范围包括城乡居民就医发生的政策范围内的门诊、住院和生育等医疗费用。

第二十四条 建立城乡居民医保普通门诊统筹制度，对城乡居民普通门诊的医疗费用按以下标准进行支付：

（一）支付比例。城乡居民在所在地定点医疗机构门诊就医发生的支付范围内的医疗费用，按70%给予支付。

（二）封顶线。城乡居民每人每日在所在地未实施国家基本药物制度的卫生室（所）、医院（卫生院）所发生的门诊医疗费用支付封顶线分别为21元、35元；城乡居民每人每日在所在地实施国家基本药物制度的卫生室（所）、医院（卫生院）所发生的门诊医疗费用支付封顶线分别为18元、35元。全年累计支付封顶线均为360元。将基层医疗卫生机构一般诊疗费按规定纳入门诊支付范围。

第二十五条 城乡居民患26种门诊特殊慢性病所发生的医疗费用按以下标准进行支付：

（一）门诊特殊慢性病病种及支付限额标准。重症肌无力、系统性红斑狼疮、支气管哮喘、支气管扩张、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、地中海贫血、血友病、重症糖尿病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）等为700元/人•年；慢性重型肝炎抗病毒治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、肝硬化、终末期肾病为1000元/人•年；恶性肿瘤为1500元/人•年；器官移植术后门诊抗排异治疗为24000元/人•年。符合多种门诊特殊慢性病病种时，按照就高不就低的原则予以支付，不得重复支付。上述门诊特殊慢性病病种支付限额标准可根据基金结余情况予以适当调整。

（二）门诊特殊慢性病评审。符合门诊特殊慢性病的患者，携带二级以上医疗机构诊断证明、出院记录及身份证明等材料，向参保所在地医院（卫生院）提出申请，经医疗机构组织专家评审合格，报市医保局审批后，当年可享受门诊特殊慢性病待遇。

（三）门诊特殊慢性病待遇享受。经评审合格的门诊特殊慢性病患者在参保所在地医院（卫生院）门诊就诊，其与申报病种相符的诊疗项目，城乡居民医保基金按70%给予支付。本办法出台前已享受门诊特殊慢性病待遇的原城镇居民，2017年仍享受原待遇标准，2018年门诊特殊慢性病待遇按本办法执行，2019年按本办法予以申报。2017年申报门诊特殊慢性病待遇的原城镇居民，2018年门诊特殊慢性病待遇按本办法执行，2019年按本办法予以申报。

（四）门诊特殊慢性病基金实行区、镇、处总额预算管理。

第二十六条  城乡居民政策范围内住院医疗费用起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分由城乡居民医保基金按比例支付。

（一）起付线标准。市内一级医疗机构200元，市内二级医疗机构（含民营医院）500元，市内三级医疗机构1000元，市外医疗机构2000元。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、精准扶贫建档立卡贫困人口、22种重大疾病者（儿童急性白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、尿道下裂、终末期肾病血液透析）、分级诊疗由上级医院转至下级医院连续住院者不设起付线。22种重大疾病以外的癌症病人年度内二次及以上住院不设起付线。市域内从基层医疗卫生机构上转的住院病人，起付线累计计算。

（二）支付比例标准。市内一级定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为85%；按规定转诊至市内二级定点医疗机构（含民营医院）政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为75%；按规定转诊至市内三级定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为65%；按规定转诊至省内市外定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为55%；市外非定点医疗机构或未转诊省级定点医疗机构政策范围内的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例为45%。精准扶贫建档立卡贫困人口支付比例标准按专项政策执行。使用中医药和适宜技术者提高5%的支付比例。市内一级定点医疗机构住院的，其使用的甲、乙类药品及诊疗项目，提高5%的支付比例。

城乡居民住院治疗实行区、镇、处医院（卫生院）首诊（急诊、危重症患者除外）、分级诊疗、双向转诊，未经转诊直接到市内二级以上医院（含民营医院）就诊者，城乡居民医保基金支付标准在同级医院基础上降低15%进行支付,同时核减定点医疗机构15%支付费用。因病情需要转至市外省内定点医疗机构就诊者，需到湖北江汉油田总医院、市中心医院、市中医院办理转诊手续，报市医保局审批。市内专科医院仅对上级对口医院转诊。接受的医疗服务有专项资金补助、有医疗机构减免费用的，以参保患者实际支付部分为基数按规定比例支付。

第二十七条 对无第三方承担责任的意外伤害，具体办法由市医管委办公室另行制定。

第二十八条 医用材料单项费用1000元及其以上的累计计算，总费用在10000元及其以下部分纳入支付范围进行支付，超出10000元以上的部分由患者个人承担。

床位费支付标准为：一级医院15元/每床•日、二级医院16元/床•日、三级医院18元/床•日、市外医院40元/床•日，超额部分由患者个人承担。

第二十九条 城乡居民医保“三大目录”分甲、乙、丙类。甲类项目全额按相应级别医疗机构比例支付；乙类项目先自付10%后，再按相应级别医疗机构比例支付；丙类项目不予支付。

第三十条 城乡居民医保基金支付住院医疗费用设立封顶线，标准为20万元/人•年。

第三十一条 患儿童急性白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、尿道下裂等21种重大疾病者，按《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（鄂卫发〔2012〕36号）和《湖北省提高农村儿童苯丙酮尿症和尿道下裂医疗保障水平工作实施方案》（鄂卫函〔2013〕128号）执行。终末期肾病血液透析单次治疗费用控制在400元以内，按85%比例支付。

第三十二条  符合生育政策的城乡居民住院分娩，发生的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，定额标准为700元/人。对病理性产科的住院分娩经市医保局审批后按普通疾病住院支付标准给予支付。

第三十三条 城乡居民在享受基本医疗保险待遇的同时享受大病保险待遇。大病保险由市医保局按上级相关政策规定委托商业保险机构经办。

城乡居民大病保险起付标准为1.2万元。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上至10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度内最高支付限额为30万元。精准扶贫建档立卡贫困人口按专项政策执行。

第三十四条 按照“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则，实行按病种付费、按人头付费等复合型付费方式，加强例均费用控制。建立医保经办机构与医疗机构的谈判协商、考核评估、风险分担及奖励约束机制，推进医疗、医保、医药的“三医联动”。具体办法由市医管委办公室另行制定。

第三十五条 城乡居民医保基金支付流程：

（一）门诊支付。城乡居民在所在地定点（医院）卫生院就诊，持卡获得即时结报；在所在地村卫生室（所）就诊，持卡按电子处方总费用付费。定点医疗机构定期将门诊支付公示表、患者签字确认的电子处方等相关资料送人社中心汇总。

（二）住院支付。城乡居民在市域内定点医疗机构住院，缴纳自费部分后办理出院手续。区、镇、处定点医疗机构定期将住院费用清单及相关资料送人社中心初审。

（三）费用划转。每月25日前人社中心将定点医疗机构门诊、住院资料，市级定点医疗机构将住院资料，报市医保局复审后，送市财政局复核，由城乡居民医保基金代理金融机构将门诊支付费用划入相应的银行账户，将住院支付资金划入定点医疗机构账户。

（四）异地定点医疗机构费用结报。经批准转省级平台定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用应实行即时结报，未能即时结报的凭转诊审批表、出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、社会保障卡、身份证（户口簿）到市医保局参照本办法第二十六条规定支付。

（五）异地非定点医疗机构费用结报。城乡居民异地住院的，凭出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、社会保障卡、身份证（户口簿）到市医保局办理医疗费用支付手续。

（六）零星报销支付时效。住院医疗费用零星报销有效期为出院之日起24个月内。

第三十六条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外或港、澳、台地区就医的；

（五）打架斗殴，自伤、自残、自杀(精神病患者除外)，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各种不育（孕）症、性功能障碍、变性手术、整形、美容、科研及临床验证性的诊疗项目等；

（六）在非法定医疗机构或医疗机构非法开展的诊疗的；

（七）其它按有关规定不予支付的。

第六章 服务与监督

第三十七条 定点医疗机构为城乡居民提供诊疗服务时，必须坚持先验卡、再登记、后处置的原则，严格遵守“三大目录”的规定，不得将超范围费用纳入城乡居民医保进行支付。出院时住院医疗费用结算单需由患者或家属签字确认。

第三十八条 定点医疗机构应实行一日清单制。医保经办机构审核费用时，定点医疗机构应提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为城乡居民提供虚假发票和病历资料。

第三十九条 定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为城乡居民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入出院标准等。出院带药，一般疾病控制在7天以内，慢性病控制在15天以内，重特大疾病控制在30天以内。

第四十条 因病情需要转市域内上级定点医疗机构治疗的，按分级诊疗规定办理审批手续。急危重症病人可先入院，再于7日内补办审批手续。

第四十一条 定点医疗机构应将城乡居民医保相关政策、医保常用药品目录、基本医疗服务项目及价格、医疗费用支付情况等予以公示。

第七章 相关责任

第四十二条 市医管委负责对全市城乡居民医保工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人予以表扬。

第四十三条 城乡居民违反基本医疗保险管理规定行为的，除追回违规违纪金额外，视其情节轻重，给予通报批评，暂停城乡居民医保待遇，并按《中华人民共和国社会保险法》的有关规定给予处罚。触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第四十四条 定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，除追回违规违纪金额外，对责任单位视情节轻重，给予通报批评、责令限期整改直至终止医保服务协议的处罚；对相关责任人给予相应的处罚；触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）违背医疗原则，以定额结算为由推诿病人或分解住院的；

（二）放宽入院标准，造成医疗保险基金流失的；

（三）违反物价标准乱收费的；

（四）滥用大型物理设备检查的；

（五）违规减免费用的；

（六）不验证诊治、售药，造成冒名就医、弄虚作假的；

（七）开人情方、大处方，不按规定限量开药的；

（八）使用自费药品、施行特殊检查和特殊治疗、提供规定项目范围以外的诊疗服务未让患者履行签字手续的；

（九）其他违反基本医疗保险规定的。

第四十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，除追回流失的医疗保险基金外，对相关责任人给予相应的处罚；触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）贪污、截留、挪用基本医疗保险基金的；

（二）擅自更改基本医疗保险待遇的；

（三）徇私舞弊、索贿受贿的；

（四）其他违反基本医疗保险规定的。

第八章  附  则

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十七条 本办法自2018年1月1日起施行。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。本办法在实施过程中，上级若有新的规定，从其规定。