湖北省新增医疗服务申报全表 (头模、胸腹模)
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2018-04-16
湖北省新增医疗服务
价格项目申报表
申报单位： （公章）
联 系 人：张平
联系电话：07286593352
湖北省物价局
湖北省卫生和计划生育委员会 制
新增医疗服务价格项目申报表
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项目名称 |
面模设计及制作 |
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项目类别 |
综合医疗服务类：一般医疗服务 □ 一般检查治疗 □ 社区卫生服务及预防保健项目 □ 其他医疗服务项目 □
检验 □ 血型与配血 □ 病理检查 □ |
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项目编码 |
240500004 |
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项目内涵 |
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除外内容 |
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计价说明 |
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计价单位 |
次 |
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其他省市价格 |
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建议价格 |
头部406元、胸腹1106元 |
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其他说明 |
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申报理由： 肿瘤患者放疗中需采用面模或体模固定体位，保证每次放疗体位的重复性。
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注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范》划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《项目规范》该项目所应归属分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申报理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏目如填写不下时，可另附文说明。
医疗服务价格项目成本构成测算表
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一 |
卫生材料费 （含试剂） |
型号 |
产地 |
计价单位 |
单价 |
每人次用量 |
每人次摊销金额 |
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栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹=⑷×⑸ |
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头模 |
20*40cm |
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块 |
280元 |
1块 |
280元 |
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胸腹模 |
60*80cm |
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块 |
980 元 |
1块 |
980元 |
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小计 |
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二 |
低值易耗品 (非一次性用品) |
型号产地 |
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单位 |
单价 |
使用寿命 （次） |
每人次用量 |
每人次摊销金额 |
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栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹ |
⑺=⑷÷⑸×⑹ |
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小计 |
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三 |
水电气消耗 |
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单位 |
单价 |
每人次用量 |
每人次摊销金额 |
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电 |
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度 |
1.5 |
10度 |
15元 |
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水 |
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方 |
1.0 |
1方 |
1元 |
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气 |
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小计 |
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四 |
劳务费用 |
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操作小时 |
每小时工资 |
操作人数 |
每人次摊销金额 |
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栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹ |
⑺=⑷×⑸×⑹ |
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副高级以上 |
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1h |
50 |
1 |
50元 |
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|
中级以下(含中级) |
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1h |
30 |
2 |
60元 |
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小计 |
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五 |
设备折旧费 |
型号 |
产地 |
单位 |
单价 |
使用寿命（小时） |
人均占用时间 |
每人次摊销金额 |
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栏次 |
⑴ |
⑵ |
⑶ |
⑷ |
⑸ |
⑹ |
⑺=⑷÷⑸×⑹ |
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小计 |
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六 |
设备维修费 |
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七 |
间接费用 |
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八 |
财政补助 |
财政补助中对项目及医务人员费用的补助 |
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九 |
成本合计 |
第一项至第七项费用之和减去第八项 |
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外省市价格 |
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建议价格 |
头模406元胸腹模1106元 |
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注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件。
有关单位和专家初审意见表
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专家组意见：
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专家名单 |
职 称 |
单 位 |
专家签名 |
联系电话 |
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申报单位主管领导意见（签字）：
（公章） 年 月 日 |
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市、州、直管市、神农架林区物价部门意见：
（公章） 年 月 日 |
市、州、直管市、神农架林区卫生部门意见：
（公章） 年 月 日 |
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